关于优化武汉市职工医保门诊统筹的通知
4月9日下午接到医保局通知，武汉市职工医保门诊统筹拟进行优化，内容如下：
一是取消报销起付线
二是提高报销比例
三是提高报销限额
四是降低缴费费率。
另外，退休人员每月7元的职工大额医疗保险费，由统筹基金承担，不再从个人账户扣除。
优化措施执行时间
政策执行时间：优化措施实施后，起付线、报销比例、退休人员封顶线、灵活就业人员缴费费率均从2023年2月1日起执行。参保人员此前已经产生的费用将按照新规定，统一核算后，将年度限额内差额退还参保人员。
医保结算系统改造时间：2023年4月9日22-24时系统升级。4月10日起执行优化方案。
*退休人员优化措施
1取消报销起付线：普通门诊统筹500元起付线取消
2.提高报销比例
符合规定的医药费用报销比例:
一级及以下医疗机构从84%提高到90%;
二级医疗机构从68%提高到75%;
三级医疗机构从60%提高到65%;
药店购药符合规定的费用，报销比例从68%提高到90%
3.提高报销限额：年度报销限额:由4000元提高到4500元
4.免缴大额医保费：每月退休职工大额医疗保险费，个人不再负担，由医保基金承担，大额医保待遇继续享受
*在职职工优化措施
1.取消报销起付线：普通门诊统筹700元起付线取消。
2.提高报销比例
医疗机构就诊符合规定的医药费用报销比例
一级及以下医疗机构从80%提高到85%;
二级医疗机构从60%提高到65%
二级医疗机构从50%提高到55%:
药店购药符合规定的费用，报销比例从60%提高到85%
*灵活就业人员优化措施
1.取消报销起付线：普通门诊统筹700元起付线取消
2.提高报销比例
医疗机构就诊符合规定的医药费用报销比例:
级及以下医疗机构从80%提高到85%;
二级医疗机构从60%提高到65%:
三级医疗机构从50%提高到55%;
药店购药符合规定的费用，报销比例从60%提高到85%。
3.降低缴费费率：从2023年2月1日起，灵活就业人员缴费费率从按社保平均缴费基数的6%降低至4.8%
优化措施待遇补差
门诊统筹待遇补差
一、普通门诊医疗费用报销补差额度核算
2023年2月1日至4月9日期间发生的门诊统筹费用，按照优化措施重新核算，对待遇差额进行退费。
二、普通门诊医疗费用报销补差流程
1.符合补差条件继续参保的人员，由系统计算退费金额，统一从6月1日起，2个月内划拨至个人账户。
2.已暂停、终止、退出职工医保参保关系的人员，按下列类别划入相应账户:(1)暂停参保人员。补差金额划拨至医保个人账户。
(2)死亡或出国定居人员。已办理医保个人账户一次性支取手续的，使用接收支取个人账户余额的金融账户退费:未办理支取手续的，补差金额划入医保个人账户(3)转外地等情况人员。一是通过市人社局获取社会保障卡金融账户信息后办理，二是无社会保障卡金融账户，收集联系方式及金融账户信息后办理。
灵活就业人员缴费补差
一、灵活就业人员缴费费率差额核算
对2023年2月以来已经缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，按优化措施后的费率重新核算缴费金额，与优化措施前缴费进行对比，对差额进行抵扣或返还.
二、灵活就业人员缴费费率补差路径
1.继续以灵活就业人员身份参加职工医保人员，在本年度基数标准变更前抵扣多缴费用。
2.对不继续以灵活就业人员身份参加职工医保人员，按“门诊统筹待遇补差中对暂停、终止、退出人员补差相同方式处理
部分退休人员大额医疗保险费退费一、退费范围
4月17日后，统计2月至4月期间已划拨退休人员个人账户并从中代扣大额保险费(7元)的人员信息，核定大额保险费退费名单和退费额。
二、退费方式及流程
除已办理个人账户一次性支取手续的死亡人员，通过领取医保个人账户余额的金融账户划拨外，其余人员均在4月份内将核定的大额保险费退费额划拨至对应退休人员医保个人账户
个账划拨
一、自4月中旬起，分批次划拨退休人员2至4月个人账户
二、2023年2月-4月已办理医保个人账户一次性支取手续的死亡人员，通过领取个人账户余额的金融账户划拨;未办理一次性支取手续的死亡人员划拨至医保个人账户。
三、5月起，每月10日-15日完成当月退休人员个人账户划拨
医保物价科
2023年4月9日
鄂公网安备42018502004167号